L’infirmier de liaison, le maillon entre le domicile et l’hôpital

L’infirmier de liaison, le maillon entre le domicile et l’hôpital

L’infirmier de liaison, le maillon entre le domicile et l’hôpital

Chaque semaine, les institutions hospitalières de la région Hainaut Picardie reçoivent la visite des infirmiers de liaison du service Aide & Soins à Domicile. L’objectif : renforcer le rôle de relais que l’infirmier à domicile, avec sa connaissance des patients, peut jouer.

Entre l’hôpital et le domicile, les professionnels de la santé sont parfois nombreux sur le parcours d’un bénéficiaire.  Pour tenter de garantir une transmission et un échange optimal des informations entre les soignants de l’hôpital et ceux du domicile, un infirmier du service Aide & Soins à Domicile se rend régulièrement dans les institutions hospitalières. Et ce, dans un souci d’assurer la continuité et la qualité de la prise en charge du bénéficiaire que ce soit à l’hôpital ou au domicile.

Un rôle de relais au bénéfice du patient

A côté des soins qu’il prodigue au domicile des patients, Nicolas Fallet se rend chaque semaine, durant une demi-journée, au sein des différentes implantations du CHwapi à Tournai afin d’y rencontrer les bénéficiaires mais aussi le personnel soignant. « Chaque semaine, je suis averti de l’hospitalisation d’un bénéficiaire par ma responsable qui a reçu l’information par la famille ou par un travailleur du service », explique l’infirmier de l’ASD de Tournai. 

Il emporte avec lui les demandes de visites que les prestataires des différentes équipes Aide & Soins à Domicile lui ont transmises au préalable. «  La collaboration des collègues est essentielle pour qu’un maximum de renseignements y soient relatés ; ce qui facilite les échanges avec les différents services hospitaliers. Cela permet ainsi de les informer sur les soins à domicile prodigués, la personnalité du malade et son environnement à domicile. Notre connaissance de la situation est souvent très utile aux travailleurs de l’hôpital.  Et de l’autre côté, les infirmiers et médecins hospitaliers me communiquent les informations concernant les raisons d’admission du bénéficiaire, son état de santé actuel, la date de sa sortie et les soins à effectuer lors du retour que je transmets au centre d’Aide & Soins à Domicile. »

Une visite rassurante et encourageante

Dès le début de l’hospitalisation et jusqu’à son retour à domicile, Nicolas Fallet rend visite chaque semaine aux bénéficiaires de l’ASD qui apprécient beaucoup son passage.  « Ils sont toujours contents et ils sont rassurés de me voir arriver, fait-il remarquer. Pour eux, ma présence augure la possibilité d’un retour au domicile ; leur principale crainte reste souvent le placement en maison de repos. J’en profite également pour prendre le temps de discuter un peu avec eux et ainsi donner quelques nouvelles aux infirmiers  qui s’occupent régulièrement d’eux et qui sont contents de savoir comment cela se passe à l’hôpital. Parfois, les bénéficiaires ont aussi besoin que je leur explique les raisons de leur hospitalisation, les termes que peuvent parfois utilisés les médecins... » Nicolas Fallet rencontre les familles, qu’il connaît, et peut ainsi répondre à leurs craintes du retour au domicile de leurs proches mais aussi à certaines demandes d’informations.

Préparer le retour à domicile

L’infirmier de liaison joue également un rôle important dans la préparation de la sortie du patient en expliquant aux services hospitaliers la réalité du domicile, en préparant les éventuels changements à envisager dans la prise en charge après son retour à la maison. « Quand la sortie est imminente, j’informe alors immédiatement l’infirmière-chef de l’ASD afin de programmer les soins infirmiers dès le retour à domicile et d’assurer une continuité des soins. Selon le projet du patient et de sa famille, ensemble, nous pouvons proposer les aides les plus adéquates pour optimaliser la prise en charge à domicile. Je travaille aussi en collaboration avec les coordinatrices de l’ASD. »

 

Marie-Catherine Godon, infirmière-chef d’un service de gériatrie au CHwapi, est régulièrement amenée à rencontre Nicolas Fallet, infirmier de liaison à l’ASD de Tournai. Elle témoigne de l’important travail de collaboration entre les professionnels hospitaliers et ceux du domicile.

Comment percevez-vous le passage de Nicolas Fallet, infirmier du secteur du domicile, dans les murs de l’hôpital ?

L’hôpital est un monde en soi, avec son organisation, sa hiérarchie et ses impératifs. Pour le personnel hospitalier, il n’est pas toujours facile de cerner la réalité concrète de la vie à domicile du patient hospitalisé : son cadre de vie, ses capacités et ressources, ses difficultés, son accompagnement par les professionnels ou les aidants... Nicolas Fallet nous permet d’obtenir des informations quant à son histoire de vie, sa vie quotidienne à son domicile, à son degré d’autonomie. C’est une réelle plus-value dans la prise en charge !

Ce travail de collaboration entre le monde hospitalier et celui du domicile est  d’autant plus important dans un service de gériatrie ?

Oui bien évidemment ! En gériatrie, nous allons au-delà de la maladie ; nous soignons une personne dans sa globalité et dans son contexte. Les patients ont souvent l’impression que nous sommes là pour les envoyer en maison de repos. Or, c’est tout le contraire ! Le service de gériatrie met l’accent sur la préservation de l’autonomie des seniors afin de faciliter leur retour à la maison ! Notre rôle est donc de leur permettre de rentrer chez eux dans les meilleures conditions possibles, avec une aide adéquate à domicile. D’où la nécessité de bien connaître l’environnement de vie, les aides (mises en place ou envisagées) et les capacités du patient grâce aux renseignements transmis par l’infirmier de liaison... Ces informations guide le travail quotidien que vont effectuer le kinésithérapeute, l’ergothérapeute, le logopède, l’assistant social... auprès de ces personnes âgées fragilisées, soit par la maladie ou un handicap, afin d’essayer de leur permettre de retourner chez eux en travaillant sur leur autonomie et en mettant en place différents dispositifs.

Pour le patient, la présence de l’infirmier de liaison est aussi importante ?

Nicolas Fallet vient voir comment se passe l’hospitalisation du patient, l’évolution des problèmes de santé,... Je pense que c’est aussi une visite rassurante et encourageante, en montrant au patient qu’on met en place différentes éléments pour un retour en domicile. Quand la personne hospitalisée est assez isolée, c’est aussi un repère important ! Je pense qu’en ayant pris tous les éléments en compte avant d’autoriser le retour à la maison, grâce aux informations de la famille et de l’infirmier de liaison, il y a moins de risque de ré-hospitalisation en raison d’une sortie d’hôpital mal anticipée.

L’infirmier de liaison est la passerelle entre le domicile et l’hôpital. Pour définir son rôle, vous utilisez l’image d’une course de relais.

La continuité entre l’hôpital et le domicile est capitale ! Le traitement instauré à l’hôpital, parfois avec un matériel spécifique doit pouvoir être administré à domicile avec le même professionnalisme. L’infirmier de liaison incarne le lien manquant, le bâton du passage de relais, entre l’équipe hospitalière et l’équipe du domicile. Nous sommes complémentaires et nous respectons la place de chacun dans ce cercle de soin tissé. C’est un vrai travail d’équipe que nous mettons en action pour le bien-être du patient ; il n’est plus question d’une quelconque « frontière » hôpital – domicile...

Interview : Pauline Deneubourg